Příl.1

Racionalizační a informační středisko hl. m. Prahy

...................
...................
evidenční číslo 1)


Evidenční list

správce objektů a vedení technického vybavení

a) název, sídlo a adresa organizace: .........................

..................................... PSČ .................
b) identifikační číslo organizace (IČO) .......................

c) nadřízený orgán, adresa (IČO):.............................
...........................................................
d) výčet druhů technického vybavení ve správě organizace: .....
...........................................................
e) jméno, funkční zařazení a adresa odpovědného pracovníka za
technickou dokumentaci skutečného provedení objektů a vedení technického
vybavení: .........................................
f) jméno, funkční zařazení a adresa vedoucího pracovníka řídícího geodetické

práce:..............................................
.................................................................
g) jména pracovníků, kteří získali průkaz způsobilosti k výkonu funkce
odpovědného geodeta podle vyhlášky ČÚGK o geodetických pracích ve výstavbě
č. 10/1974 Sb. ...........................
..............................................................
..............................................................
..............................................................

zpracoval dne :


....................
razítko a podpis


h) potvrzení pověřené organizace o zařazení správce technického vybavení do
evidence (o změně):


......................
razítko a podpis
datum:

------------------------------------------------------------------
1) vyplní správce pouze při hlášení změny