Příloha č.1
Náležitosti “Prohlášení plátce poplatku”
(bytové a rodinné domy):

A. Údaje o plátci
Rodné číslo / IČO
Jméno / název
Telefon ;fax
Adresa / sídlo: ulice; číslo popisné; číslo orientační; obec; PSČ
Bankovní spojení; číslo účtu

B. Údaje o nemovitosti (bytový objekt, rodinný dům, atd.)
Ulice; číslo orientační; číslo popisné; územní obvod
Počet bytů v objektu celkem; počet bytů vymezených jako samostatná jednotka podle zvláštního zákona
Vztah plátce k objektu (např: vlastník / zástupce spoluvlastníků / správce / jiný vztah (nutno vypsat))
Údaje o vlastníkovi / spoluvlastnících objektu: jméno / název; rodné číslo / IČO; adresa / sídlo: číslo orientační; číslo popisné; ulice; obec; PSČ

C. Výše poplatku
Počet sběrných nádob pro nemovitost dle bodu B. toho Prohlášení - Poplatník vyplní počet sběrných nádob určené velikosti (objemu) a frekvenci odvozu:

Objem	Frekvence obsluhy sběrných nádob
sběrné nádoby	1 x za 14 dní	1 x týdně	2 x týdně	3 x týdně
(litry)	počet	počet	počet	počet
70	.	.	.	.
80	.	.	.	.
110	.	.	.	.
120	.	.	.	.
240	.	.	.	.
360	.	.	.	.
1 100	.	.	.	.